A 4ª Turma do Superior Tribunal de Justiça (STJ) decidiu nesta terça-feira (10/12), por unanimidade, que o rol de procedimentos de planos de saúde, fixado pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), constitui uma cobertura mínima obrigatória taxativa, e não exemplificativa, dos procedimentos. Isso significa que, não havendo cláusula expressa em contrato que preveja determinada cobertura, valerá o rol mínimo.

O debate ocorreu no REsp 1.733.013/PR e foi adiantado aos assinantes do JOTA PRO Saúde em relatório enviado em setembro deste ano. A decisão não impede que os planos adicionem outros procedimentos em suas coberturas, desde que expressamente previstos no contrato firmado entre a operadora e o beneficiário.

A discussão foi levantada a partir de um processo movido por uma beneficiária da Unimed de Londrina Cooperativa de Trabalho Médico, após a negativa de cobertura de cirurgia na coluna que não estava prevista no rol.

A paciente era portadora de doença que causava desgaste nas vértebras e obteve indicação médica para a realização de cirurgia que não era recomendada pela ANS. A defesa da paciente sustentava que o rol é exemplificativo e que, em último caso, vale a prescrição do médico. O plano de saúde chegou a oferecer a realização de um procedimento semelhante, previsto no rol, mas a beneficiária insistiu na realização da outra cirurgia.

Em primeira instância, ela ganhou a causa contra a operadora. Porém, em segunda instância, o Tribunal de Justiça do Paraná (TJPR) entendeu que o rol é taxativo e reformou a decisão. Nesta terça-feira, a 4ª Turma do STJ confirmou a decisão do TJPR.

Em voto extenso, o ministro relator Luis Felipe Salomão ressaltou que cabe à ANS elaborar o rol de procedimentos em saúde que constituirão referência básica para fins do disposto na lei 9.656/1998 (lei dos planos de saúde) e suas excepcionalidades. Salomão consultou diversas entidades e orgãos do setor, na condição de amicus curiae, para fundamentar o voto.

“O rol garante a prevenção, o diagnóstico, o tratamento, a recuperação e reabilitação de todas as enfermidades que compõem a classificação estatística internacional de doenças e problemas relacionados com a saúde, em cumprimento ao disposto na lei 9.656. Deixar ao talante do juiz a fixação desse rol ou o ampliar desse rol, feriria ao menos três desses princípios: utilização da avaliação de tecnologias em saúde, observância dos princípios da saúde baseada em evidências e a manutenção do equilíbrio econômico financeiro do setor”, afirmou o ministro.

O relator ressaltou no início do voto a dispersão da jurisprudência quanto à matéria – a 3ª turma compreende que o rol (mínimo) de procedimentos e eventos em saúde obrigatórios da ANS seria meramente exemplificativo.

Salomão consignou que o direito à saúde é direito humano fundamental, tanto que a CF/88 foi a primeira Carta Política nacional que formalmente assim declarou.

“Com efeito, resguardado o núcleo essencial do direito fundamental, no tocante à saúde suplementar, são, sobretudo, a Lei n. 9.656/1998 e a Lei n. 9.961/2000 e os atos regulamentares infralegais da ANS e do Conselho de Saúde Suplementar, expressamente prestigiados por disposições legais infraconstitucionais que, representando inequivocamente forte intervenção estatal na relação contratual de direito privado (planos e seguros de saúde), conferem densidade normativa ao direito constitucional à saúde.”

Ao discorrer acerca da lei dos planos de saúde, o relator esclareceu que uma das principais inovações da lei foi a obrigatoriedade da obtenção de autorização de funcionamento das operadoras e o compulsório registro dos contratos na agência reguladora, seus respectivos conteúdos atuariais e cláusulas de cobertura.

“O escopo do legislador foi regular a atividade de assistência à saúde suplementar, independentemente da natureza jurídica sob a qual se formaliza a entidade incumbida de prestar os respectivos serviços.”

Assentada a competência da ANS e a submissão dos planos e seguros de saúde à lei, S. Exa. consignou que o rol mínimo e obrigatório de procedimentos e eventos em saúde constitui relevante garantia do consumidor para assegurar direito à saúde, em preços acessíveis, contemplando a camada mais ampla e vulnerável da população.

Por outro lado, prosseguiu Salomão no extenso voto, o entendimento de que o rol é meramente exemplificativo, devendo a cobertura mínima, paradoxalmente, não ter limitações definidas, tem o condão de efetivamente padronizar todos planos de saúde.

“Não parece correto afirmar abusiva exclusão do custeio dos meios e materiais necessários ao tratamento indicado pelo médico, diante dos seguintes dispositivos legais da lei de regência da saúde suplementar (Lei n. 9.656/1998) (…).”

Para o relator, no confronto entre as regras específicas e as demais do ordenamento jurídico, como o CDC, prevalece a regra excepcional.

Sem descuidar do embate, no bojo da controvérsia, entre dois valores antagônicos – o equilíbrio da operação econômica versus o interesse do consumidor na preservação da sua saúde –, o ministro não descartou a  possibilidade de a operadora pactuar com o usuário para que ele cubra a diferença de custos entre os procedimentos do rol ou da cobertura contratual e o orientado pelo médico assistente.

No caso, concluiu, a ré está amparada pela excludente de responsabilidade civil do exercício regular de direito (art. 188, I, do CC). “É incontroverso, constante da própria causa de pedir, que a ré ofereceu prontamente o procedimento de verteroplastia, constante do rol da ANS”, disse, para também negar o pedido de indenização por dano moral.

“Ademais, conforme consta da própria exordial e esclarecido por amici curiae, a operadora do plano de saúde recorrida ofereceu procedimento do rol da ANS inequivocamente adequado ao tratamento, sendo bem de ver, a título de oportuno registro, que o procedimento cifoplastia nem sequer consta na Classificação Brasileira Hierarquizada de Procedimentos Médicos – CBHPM.”

Salomão afastou ainda a condenação por danos morais imposta à operadora por ter negado a cobertura. Os demais ministros seguiram o voto e a fundamentação do relator.

A discussão específica sobre taxatividade do rol é inédita no STJ. O caso pode voltar a ser discutido na 2ª Seção da Corte, caso a 3ª Turma tenha jurisprudência divergente sobre o assunto.

Fonte: JOTA (Karla Gamba) e Migalhas

(11/12/2019)